چرا طرح پزشک خانواده از بن بست خارج نمی شود؟

سال‌ها پس از آغاز اجرای طرح پزشک خانواده ، بسیاری از اهداف اولیه هنوز محقق نشده و حتی در برخی مناطق، طرح به حداقل کارکرد خود تقلیل یافته است. هم‌زمان، بحث افزایش تعرفه‌های پزشکی نیز به یکی از چالش‌های اصلی سیاست‌گذاران تبدیل شده؛ موضوعی که موافقان و مخالفان جدی دارد.الگوی پزشک خانواده بر تجربه کشورهایی مانند انگلستان و کانادا استوار است؛ جایی که پزشک عمومی قدرت تصمیم‌گیری، اختیار ارجاع و پشتوانه مالی مشخص دارد. اما به گفته پزشکان ایرانی، آنچه در عمل اتفاق افتاده فاصله زیادی با این الگو دارد.
کیانوش جهانپور پزشک و کارشناس رسانه و سلامت در این رابطه گفت: پزشکی خانواده بدون پذیرش اجتماعی قطعا اجرایی نیست؛ حدود ۳۰ سال است که در انتظار مناسب شدن شرایط برای راه اندازی پزشکی خانواده و نظام ارجاع هستیم که این شرایط هیچ وقت فراهم نشده است. به نظر می‌رسد بدون وارد شدن به اجرای پزشکی خانواده، هیچ وقت این برنامه اجرا نمی‌شود.
وی ادامه داد: در دو دهه اخیر، هر وقت این اراده وجود داشت که به سمت اجرای پزشکی خانواده برویم، پیوست رسانه‌ای و اجتماعی برای آن وجود نداشته است. اگر پزشکی خانواده فقط یک برنامه اداری یا بخشنامه یا دستورالعمل باشد، بدون پذیرش اجتماعی هم قابل اجراست؛ اما اگر قرار است که پزشکی خانواده، ستون جدید نظام سلامت باشد و نهادینه شده و رابطه جامعه با حوزه سلامت را تعیین کند، بدون پذیرش اجتماعی و پیوست‌های رسانه‌های قوی، نه تنها اجرایی نیست بلکه در صورت اجرا، نهادینه نخواهد شد و حتی آسیب‌های سیاسی و اجتماعی دارد.
جهانپور اضافه کرد: سال‌هاست درباره پزشکی خانواده صحبت شده و تجربه اجرای آزمایشی در دو استان و مناطق روستایی و شهرهای کمتر از ۲۰ هزار نفر جمعیت، وجود دارد؛ ولی هنوز با این واقعیت روبه‌رو نشده‌ایم که این سیاست در ذهن ذینفعان آن، تصویر واحد ندارد.«مردم» جزء اصلی برنامه پزشکی خانواده هستند؛ در بهترین حالت، مردم از برنامه پزشکی خانواده تعریفی ندارند یا آن را واسطه‌ای اضافه یا مانعی برای رسیدن به پزشک متخصص می‌دانند؛ در واقع این تلقی در جامعه وجود ندارد که پزشک خانواده، دروازه‌بان نظام سلامت است.
جهانپور در این رابطه گفت: پزشکی خانواده برای دولت‌ها، یک ابزار کنترل هزینه محسوب می‌شود و این طور گمان می‌کنند که از این مسیر می‌توان هزینه‌ها را کنترل کرد ولی این مسیر در شرایط حاضر، مبهم و بدون منزلت مشخص و البته با اقتصاد ناپایدار است. مهمترین موضوع در این زمینه، بحث هویت است؛ این‌که پزشک خانواده حس کند که پزشک خانواده است و نه یک ایستگاه موقت. باید به این سمت برویم که پزشکی خانواده از تیم اعضای آن، مسیر شفاف و بدون ابهام شده و افق مشخص و پایدار داشته باشد.
وی ادامه داد: در حال حاضر سه معنی متضاد از پزشکی خانواده میان دولت، اعضای تیم پزشکی خانواده و مردم وجود دارد؛ بنابراین انتظار پذیرش اجتماعی حداقل در کوتاه مدت از نظر علمی و فنی، ساده انگاری است. در این زمینه باید به اقتصاد رفتاری رجوع کرد که در دهه‌های اخیر در همه دنیا کانون توجه بوده و هر جا انتظار تغییر رفتار داریم، باید به موضوع اقتصاد رفتاری بپردازیم.
پزشک و کارشناس رسانه و سلامت اضافه کرد: اقتصاد رفتاری می‌گوید افراد با منطق رسمی سیاست، تصمیم نمی‌گیرند و نمی‌توانیم از جامعه انتظار داشته باشیم با منطق رسمی دولت در زمینه پزشکی خانواده، تصمیم بگیرند؛ باید بپذیریم که مردم با تجربه خودشان، تصمیم‌گیری می‌کنند. مردم اگر احساس کنند که چیزی از آنها گرفته می‌شود، حتما در برابر آن مقاومت خواهند کرد. پزشکان اگر حس کنند که منزلت آنها حفظ نشده و هویت آنها ناپایدار است، حتما مقاومت می‌کنند.وقتی جامعه تعریف درستی از برنامه پزشکی خانواده ندارد، برنامه ریزی برای اجرای چنین برنامه‌های تحولی در نظام سلامت، نه تنها بی فایده، بلکه هزینه‌زا هم خواهد بود و نارضایتی عمومی را به دنبال دارد.
علی ایزدی، پزشک عمومی در همین خصوص می‌گوید: در تئوری، ما باید مدیر سلامت جمعیت تحت پوشش باشیم، اما در عمل بیشتر به یک مُهر برای ارجاع تبدیل شده‌ایم. اختیار کافی برای مدیریت درمان نداریم و بیمار هم الزامی به تبعیت از مسیر ارجاع احساس نمی‌کند.او با اشاره به فشار کاری بالا ادامه می‌دهد: برای هر ویزیت باید زمان کافی گذاشت؛ آموزش داد، پیشگیری کرد، پیگیری انجام داد. ولی سرانه‌ای که تعیین می‌شود متناسب با این حجم کار نیست. وقتی منابع محدود باشد، طبیعی است که کیفیت قربانی می‌شود.
این پزشک عمومی خاطر نشان می‌کند: بسیاری از همکارانش به دلیل تأخیرهای طولانی در پرداخت‌ها از طرح خارج شده‌اند. گاهی چند ماه پولی دریافت نمی‌کنیم. در این مدت باید اجاره مطب، حقوق منشی، هزینه آب و برق و تجهیزات را بدهیم. چطور می‌شود دوام آورد؟ایزدی ادامه می‌دهد: این وضعیت باعث شده پزشک خانواده به گزینه‌ای موقت برای برخی پزشکان جوان تبدیل شود، نه یک مسیر حرفه‌ای پایدار.
این پزشک عمومی یکی از مهم‌ترین چالش‌ها را بی‌اعتمادی بخشی از جامعه می‌داند و تاکید می‌کند: سال‌ها تبلیغ شده که متخصص بهتر است. در حالی که بیشتر مشکلات در همان سطح عمومی قابل حل است. اما وقتی بیمار می‌بیند می‌تواند مستقیم به متخصص مراجعه کند، چرا باید از فیلتر پزشک خانواده عبور کند؟
او ادامه می‌دهد: اگر نظام ارجاع ضمانت اجرایی داشته باشد، هم ازدحام در مطب متخصصان کمتر می‌شود و هم هزینه‌ها کاهش می‌یابد.ایزدی خاطرنشان می‌کند: پرونده الکترونیک اگر به‌درستی عمل کند، می‌تواند تحولی بزرگ ایجاد کند. ولی وقتی سیستم‌ها به هم وصل نیستند یا مدام قطع می‌شوند، عملاً مجبوریم دوباره همان روش‌های سنتی را ادامه دهیم.
او در بخش دیگری از صحبت‌هایش به موضوع تعرفه‌ها می‌پردازد و می‌گوید: بعضی‌ها فکر می‌کنند افزایش تعرفه یعنی درآمد بیشتر پزشک، در حالی که بخش زیادی از آن صرف هزینه‌های جاری می‌شود. قیمت تجهیزات، مواد مصرفی و حتی مالیات بالا رفته است. اگر تعرفه واقعی نشود، ادامه فعالیت صرفه اقتصادی ندارد.
ایزدی در پایان هشدار می‌دهد: پایین نگه داشتن مصنوعی تعرفه‌ها فقط به کاهش کیفیت یا خروج نیروها از سیستم منجر می‌شود. از یک طرف بیماران از رشد هزینه‌ها می‌ترسند و از طرف دیگر، کاهش کیفیت یا کمبود پزشک هم تهدیدی جدی است. به هر حال اگر پزشک در سیستم نماند، اولین آسیب به مردم می‌رسد. بنابراین باید تعادلی ایجاد شود که هم بیمار توان پرداخت داشته باشد و هم ارائه‌دهنده بتواند ادامه دهد.
مبینا طلوعی، کارشناس اقتصاد سلامت، نیز در این باره می‌گوید: شکست پزشک خانواده پیش از هر چیز ناشی از ناهماهنگی میان منابع و تعهدات است. وقتی بسته خدمتی وسیع تعریف می‌کنیم اما بودجه متناسب نمی‌گذاریم، نتیجه همین می‌شود که طرح نیمه‌جان باقی بماند.او می‌افزاید: پرداخت سرانه‌ای که با تورم سالانه تنظیم نشود، خیلی زود کارایی خود را از دست می‌دهد.
این کارشناس اقتصاد سلامت ادامه می‌دهد: سیاست مهار تعرفه‌ها در ظاهر به نفع مردم است، اما در عمل پیامدهای پیچیده‌ای دارد. وقتی قیمت واقعی نباشد، ارائه‌دهنده خدمت تلاش می‌کند از مسیرهای دیگر هزینه را جبران کند؛ افزایش آزمایش‌ها، تصویربرداری یا خدماتی که شاید همیشه ضروری نباشند.
آنچه از گفته‌های پزشک و کارشناس برمی‌آید این است که پزشک خانواده بیش از هر چیز قربانی کمبود منابع پایدار و نبود ضمانت اجرایی شده است. در چنین شرایطی، بحث تعرفه‌ها نیز به گره‌ای پیچیده تبدیل می‌شود؛ گرهی که باز کردن آن نیازمند تصمیم‌های هم‌زمان در حوزه مالی، مدیریتی و فرهنگی است. تا زمانی که این مجموعه اصلاحات کنار هم قرار نگیرد، نه می‌توان انتظار داشت پزشکان با انگیزه در سطح اول باقی بمانند و نه بیماران از خدماتی منسجم و باکیفیت بهره‌مند شوند.